02

原因分析

(1)

MFT動作首出為“爐膛負壓高”，工作負責(zé)人在退爐膛負壓高保護時誤將當前值強制為1，導(dǎo)致爐膛壓力高信號動作，MFT動作，這是機組跳閘的直接原因。

(2)

沒有嚴格執(zhí)行保護投退制度，在監(jiān)護人員未到場的情況下，工作負責(zé)人即開展退保護操作。有章不循、違章作業(yè)是造成本次事件的間接原因。

03

暴露問題

1

集團公司在部署歲末年初安全生產(chǎn)工作中強調(diào)熱工專業(yè)的“杜絕非停”的重要性，多次要求加強熱工“防三誤”管理，并專門開展了《火電機組熱工專業(yè)管理提升攻堅》專項活動，省公司下發(fā)了“關(guān)于進一步加強熱工專業(yè)保護及自動邏輯投退管理的通知”，制定了“杜絕非停”的專項措施，該廠對上級單位提出的熱工反事故管理要求及措施落實不到位。

2

反違章管理不到位。沒有牢固樹立“違章就是事故”的理念，公司雖然將“無人監(jiān)護投退保護”作為熱工專業(yè)十條高壓線之一，但執(zhí)行時仍存在偏差。

3

公司各級管理人員日常全過程跟蹤和動態(tài)檢查執(zhí)行不到位。對有章不循、違反規(guī)章制度的情況沒有采取嚴肅有效措施及時杜絕，未能堵塞安全漏洞。

4

“三講一落實”執(zhí)行不到位。雖然班組在班前會“三講一落實”中明確要求落實監(jiān)護制度，但執(zhí)行過程中仍沒有得到有效落實，出現(xiàn)了單人投退保護的情況。

5

工作負責(zé)人未嚴格執(zhí)行熱工保護投退制度，在監(jiān)護人沒有到位的情況下開展保護投退工作。暴露出工作負責(zé)人安全風(fēng)險意識淡薄，制度落實不到位。

6

工作負責(zé)人未按照攜帶的標準作業(yè)卡執(zhí)行操作，造成誤整定，致使保護動作。

04

防范措施

1

開展全員大反思活動。重點從各級領(lǐng)導(dǎo)及管理人員履職履責(zé)、現(xiàn)場安全風(fēng)險管控、規(guī)章制度落實方面開展專項的反思活動。重點解決制度落實不到位、責(zé)任落實不到位的問題。

2

以“三鐵”的要求，按照“無后果追責(zé)、有后果從重”的要求，加大反違章的管理和考核力度，讓違章的高壓線真正“帶上電”，使每個作業(yè)人員真正敬畏規(guī)章和制度，嚴格遵守規(guī)章和制度。

3

重新組織學(xué)習(xí)集團及省公司的機組非停事件匯編，學(xué)習(xí)反違章、兩票三制、防“三誤”實施細則、保護投退等管理制度，提高人員安全意識，消除人員的不安全行為。

4

進一步完善日計劃的管理，做到事前管控，落實管理人員全過程跟蹤的要求，及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中的各類問題，立即糾偏，堵塞漏洞，使作業(yè)的每個環(huán)節(jié)能落實到每個具體的責(zé)任人，充分發(fā)揮監(jiān)護人的作用，做到風(fēng)險可控再控。

5

強化安全風(fēng)險意識，利用“三講一落實”活動、周安全培訓(xùn)活動等讓作業(yè)人員樹立有作業(yè)就有風(fēng)險理念，必須做到風(fēng)險辨識到位、措施分析到位、現(xiàn)場落實到位，否則不能參加作業(yè)。

6

按照公司《熱工保護投退考核實施細則》，加強保護投退工作的動態(tài)管控，對沒有按照標準作業(yè)卡執(zhí)行的，監(jiān)護人要立即制止并嚴格考核。

7

完善熱工保護投退制度。值長審核一類保護保投退前，需確認熱工專業(yè)操作人和監(jiān)護人(班長、副班長或技術(shù)員及以上崗位人員)同時在場，并持有審核完畢的標準作業(yè)卡，方可辦理保護投退申請。

8

調(diào)研其他兄弟電廠熱工專業(yè)“防三誤”管理措施和技術(shù)措施，取長補短，汲取經(jīng)驗，杜絕發(fā)生人員“三誤”事件。